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注文チュウモン商品ショウヒン
  商品ショウヒンメイ     カラー   数量スウリョウ
               
               
               
               
客様キャクサマ情報ジョウホウ
氏名シメイ       フリガナ      
住所ジュウショ            
電話デンワ番号バンゴウ       FAX番号バンゴウ      
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銀行ギンコウ振込フリコミ (振込フリコミ手数料テスウリョウはご負担フタンクダさい)        
ダイき ダイ手数料テスウリョウ420エン(税込ゼイコみ)        
カエ連絡レンラク方法ホウホウ
□FAX       □e-mail      
配達ハイタツ希望キボウ時間ジカン
希望キボウなし              
配達日ハイタツビ指定シテイ         ツキ              
配達ハイタツ時間ジカン指定シテイ  □午前中ゴゼンチュウ □12-18 □18時以降  
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FAX番号バンゴウ 0743-71-9223